여수시 꿈키움 드림오케스트라 참가신청서
성명				성별			□남 □여		가족형태		□ 다문화 □ 해당없음
생년월일				장래희망
학교/학년				희망파트
센터/시설				건강상태			□양호 □보통 □허약 □기타
주소				연락처			집) 아동)
세대유형	□부모자녀가정 □소년소녀가정 □한부모(모자) □한부모(부자) □조손가정 □시설아동
장애유무 (중복가능)	□해당없음 □지체장애 □시각장애 □청각장애 □언어장애 □뇌병변 □신장장애 □정신지체 □발달장애 □정신장애 □간장애 □심장장애 □간질,호흡기장애 □장루,요루장애 □안면변형
질병유무	□해당없음 □내과질환 □치과질환 □이비인후과질환 □피부과질환 □안과질환 □외과질환 □희귀질환 □기타
악기연주 경험	악기명:		□없음 □1년 미만 □3년 미만 □5년 이상( 년)
가족 사항	관계	성명	나이		직업	건강상태		동거여부		연락처 (반드시기재)
보호구분	□일반수급 □조건부수급 □차상위 □저소득 □일반가정
특이사항 및 생활현황	* 아동의 특징과 성격, 현재 가정. 학교 생활현황을 구체적으로 작성해주세요. 구체적으로 작성할수록 아동의 파악에 도움이 되며, 오케스트라 단원으로 활동하는 데 도움이 될 것입니다. 미 기재 시, 정보부족으로 선발이 되지 않을 수 있습니다.